お手数ではございますが、下記を抜けのないよう全て書き写し下さい。
赤文字の注釈は書き写さなくても結構でございます。
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郵送買取譲渡承諾書
LUXSER 宛
お名前
フリガナ
住所 ※
※身分証のご住所と一致している必要がございます。
電話番号
生年月日
ご職業
査定時のメールアドレス
金融機関名
支店名
口座種目
口座番号
口座名義※
※カタカナ・ご本人名義のもの
メーカー名/型番
数量※
※複数ある場合は全てについてご記入下さい。
上記商品を買取金額と引換に売却・譲渡することに同意致します。
記入日の日付
署名 (氏名)
押印※
※印鑑のご捺印をお忘れずにお願い致します。
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以上をご記載の上、ご身分証明書のコピーと合わせてお送り下さいませ。